청     원     서

○ 청원건명 :

○ 청 원 인 :  주  소 :

성  명 :                    생년월일 :

전  화 :

○ 소개의원 :

○ 청원취지 :

○ 청원이유 :

○ 참고자료 :

년      월      일

청  원  인 :             (인)

대전광역시의회의장 귀하

[별지 제1호 서식] <개정 2017.1.25.>

청 원 소 개 의 견 서

청 원 건 명
청 원 인	주 소
	성 명		생년월일
소 개 의 원	서명 또는 날인
소개년월일
소 개 의 견